日韩国产欧美cc_伊人久久大线影院首页_欧美国产日韩一级在线_亚洲精品97久久宅男

湖北安良百貨集團(tuán)有限公司 “7·26”一般電梯傷害事故調(diào)查報告

摘要：2015年7月26日9時57分許，位于荊州市沙市區(qū)北京中路189號的湖北安良百貨集團(tuán)有限公司發(fā)生一起致1人死亡的電梯傷害事故。直接經(jīng)濟(jì)損失95萬元。

2015年7月26日9時57分許，位于荊州市沙市區(qū)北京中路189號的湖北安良百貨集團(tuán)有限公司發(fā)生一起致1人死亡的電梯傷害事故。直接經(jīng)濟(jì)損失95萬元。

根據(jù)《特種設(shè)備安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（湖北省人民政府令第354號）和荊政辦發(fā)〔2007〕37號文件規(guī)定，7月27日，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市質(zhì)監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局、市商務(wù)局組成的“7·26”事故調(diào)查組，邀請市檢察院派員參加事故調(diào)查工作，并委托有關(guān)專家對事故電梯進(jìn)行技術(shù)分析。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入事故現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，經(jīng)綜合分析和專家技術(shù)論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理意見及事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1、電梯制造單位：申龍電梯股份有限公司（以下簡稱申龍公司）。法人代表：袁華山，類型：股份有限公司（非上市），住所：吳江市汾湖鎮(zhèn)莘塔龍江路55號，注冊資本：25530萬元整，成立日期：1998年06月22日，營業(yè)期限：1998年06月22日至2028年06月21日；經(jīng)營范圍：電梯、自動扶梯、自動人行道、立體停車庫、電控配件、電機(jī)及其配套產(chǎn)品（控速器）生產(chǎn)、銷售、研發(fā)及其技術(shù)咨詢，以上項目的安裝、維修、保養(yǎng)；裝飾裝璜工程；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。組織機(jī)構(gòu)代碼證號為70369797－5，有效期：自2012年04月18日至2016年04月17日。特種設(shè)備制造許可證編號：TS2310040－2016，有效期至：2016年12月9日。公司占地面積：700畝，電梯、扶梯生產(chǎn)車間分別為2.6萬平方米和2.2萬平方米，集電梯設(shè)計、制造、銷售、安裝、服務(wù)一體。年生產(chǎn)能力為：電梯8000臺、自動扶梯（含自動人行道）2500臺。年產(chǎn)值15億左右。

2、電梯銷售代理單位：湖北申龍電梯工程有限公司（以下簡稱湖北申龍公司）。法人代表：陳軍，類型：有限責(zé)任公司，住所：武漢洪山區(qū)珞獅路西側(cè)金地格林小城美茵1區(qū)G單元10層01室，注冊資本：壹佰伍拾萬元整，成立日期：2011年9月9日，營業(yè)期限：2011年9月9日至2021年9月8日，經(jīng)營范圍：電梯及零部件的銷售，信息咨詢。（國家有專項規(guī)定的，須經(jīng)審批后或憑有效許可證方可經(jīng)營）。組織機(jī)構(gòu)代碼證號為58182124－4，有效期：自2015年7月15日至2019年7月14日。2014年9月1日申龍公司對湖北申龍公司授權(quán)為湖北地區(qū)代理，開展“申龍”電梯系列產(chǎn)品在湖北地區(qū)的銷售、安裝、維保等業(yè)務(wù)，有效期自2014年9月1日至2015年8月31日止。

3、電梯使用單位：湖北安良百貨集團(tuán)有限公司（以下簡稱安良百貨）。法人代表：劉方燕，類型：有限責(zé)任公司，住所：沙市區(qū)北京中路189號，注冊資本：3100萬元整，成立日期：2004年11月18日，營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、銷售、服裝、黃金珠寶、鞋帽、化妝品、家用電器、鐘表眼鏡、手機(jī)、數(shù)碼器材、飾品、兒童用品、箱包皮具、家居及床上用品、文體用品銷售；柜臺、店堂房屋租賃；預(yù)包裝食品、散裝食品、乳制品、（不含嬰幼兒配方奶粉）零售（有效期至2016年5月12日止）；禮品的銷售。組織機(jī)構(gòu)代碼為76742101－1，有效期：自2013年05月24日至2017年05月24日。

4、電梯安裝和維保單位：湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司（以下簡稱德富公司）。法人代表：李治國，類型：有限責(zé)任公司（私營），住所：沙市區(qū)紅門南路18號裕鑫商業(yè)廣場1棟405室，注冊資本：貳佰萬圓整，實收資本：貳佰萬圓整，成立日期：2011年9月5日，營業(yè)期限：2011年9月5日至長期（S），經(jīng)營范圍：電梯及配件、中央空調(diào)、太陽能供水設(shè)備、樓宇智能化控制系統(tǒng)、立體車庫、五金交電的批發(fā)兼零售及售后服務(wù)；乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修（有效期至2016年7月15日止）。組織機(jī)構(gòu)代碼證號為57989706－3，有效期：自2011年09月06日至2015年09月06日。2012年7月16日取得特種設(shè)備安裝改造維修許可證，編號：TS3342432－2016，獲準(zhǔn)從事乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修，級別：B，審批機(jī)關(guān)：湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，有效期至：2016年7月15日；2013年10月1日取得申龍公司在荊州市及周邊地區(qū)代理，開展“申龍”電梯系列產(chǎn)品在該地區(qū)的銷售、安裝、維保等業(yè)務(wù)的授權(quán)書，有效期自二0一四年十月一日至二0一五年九月三十日止。

4、電梯檢驗單位：湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院（以下簡稱湖北特檢院）為湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局直屬事業(yè)單位，是經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的特種設(shè)備綜合檢驗機(jī)構(gòu)。法人代表：吳遵紅，宗旨和業(yè)務(wù)范圍：為特種設(shè)備安全提供檢驗技術(shù)保障。鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、游藝設(shè)施、廠內(nèi)機(jī)動車輛等特種設(shè)備技術(shù)檢驗、特種設(shè)備行政許可中的型技術(shù)審查；相關(guān)檢驗科技研究；相關(guān)人員培訓(xùn)及相關(guān)社會服務(wù)。經(jīng)費來源：全額撥款。開辦資金：￥3094萬元。住所：武漢市武昌區(qū)徐東大街352號。舉辦單位：湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。登記管理機(jī)關(guān)：湖北省事業(yè)單位登記管理局。有效期：自2015年03月25日至2020年03月25日。組織機(jī)構(gòu)代碼證號為42000423－5，有效期：自2014年02月08日至2018年02月08日。中華人民共和國特種設(shè)備檢驗檢測機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證（綜合檢驗機(jī)構(gòu) 甲類），編號：TS7110215－2019。審批機(jī)關(guān)：國家質(zhì)量關(guān)監(jiān)督檢驗檢疫總局。有效期至；2019年2月11日。分支機(jī)構(gòu)：黃石、十堰、襄陽、宜昌、荊州、荊門、鄂州、孝感、黃岡、咸寧、隨州、恩施、仙桃、潛江、天門等15個分院。

（二）事故電梯概況。該設(shè)備為普通型室內(nèi)自動扶梯；制造單位為申龍公司；制造許可證編號為TS2310040-2016；出廠日期為2014年7月1日；設(shè)備型號為FML30-1000；注冊代碼為33104210022015030001；出廠編號為SL/F0798；設(shè)備技術(shù)參數(shù)為：名義速度0.5米/秒，名義寬度為1000mm，傾斜角為30度，輸送能力為6000P/h，提升高度為4.6m。2015年4月2日，該電梯由安良控股集團(tuán)華中區(qū)域總部項目管理中心移交安良百貨使用，電梯所處位置為商場6—7層，商場6層為美食生活館區(qū)，7層為VIP貴賓廳。

（三）事故電梯購銷安裝使用維保情況。2014年4月18日安良百貨與湖北申龍公司簽訂了購買2臺電梯設(shè)備銷售合同（合同編號為SSLHB20140409）；根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，申龍電梯對德富機(jī)電下達(dá)了電梯安裝維保授權(quán)書。同時安良百貨與德富公司簽訂了電（扶）梯設(shè)備安裝合同（合同編號HBdf-AH20140409）（內(nèi)含3年維保）；安裝告知日期為2014年7月5日；德富公司于2014年7月8日開工進(jìn)行安裝，2014年8月20日竣工；2014年11月1日由德富公司完成安裝質(zhì)量自檢報告后報申龍公司確認(rèn)；湖北特檢院荊州分院在收到該公司的檢驗申請后，按照安全技術(shù)規(guī)范TSG T7005-2012《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則--自動扶梯與自動人行道》于2015年1月27日開始進(jìn)行現(xiàn)場安裝監(jiān)督檢驗，于2015年3月24日出具了編號為05TJ120150427的檢驗報告；2015年4月2日由德富公司交安良百貨使用；2015年4月德富公司開始維保，維保負(fù)責(zé)人：王桅；維保記錄記載最近一次維保時間為2015年7月22日，最近一次維修時間為2015年7月23日13時20分；至事故發(fā)生時未取得特種設(shè)備使用登記證。

（四）當(dāng)天天氣及室內(nèi)照明情況。最高溫度33℃，最低溫度25℃，晴，室內(nèi)照明良好。

（五）死者情況。柳娟（曾用名 向柳娟），女，31歲，湖北省荊州市沙市區(qū)航空路29號新樓2號樓7號，身份證號421022198401012648，無職業(yè)。

 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年7月26日上午9時52分，安良百貨客服部工作人員李玉在該單位6-7樓自動扶梯出口處等待李紫艷乘自動扶梯從6樓到7樓后，兩人同時通過自動扶梯出口處踏上電梯驅(qū)動站中蓋板時，發(fā)現(xiàn)蓋板有松動和翹起現(xiàn)象，隨即到客服部，告知工作人員楊艷，楊艷用對講機(jī)呼叫單位電工2次均未應(yīng)答，李玉又第三次呼叫，當(dāng)班電工班長朱小華表示“收到，馬上來”，李玉、李紫艷和楊艷又來到7樓扶梯口等待電工，同時查找蓋板松動和翹起部位，但未采取停梯措施， 9時57分，柳娟帶小孩乘該扶梯從6樓至7樓，當(dāng)行至一半時，正在查看蓋板的李玉、李紫艷發(fā)現(xiàn)有人乘電梯，便馬上提醒扶梯有問題，柳娟隨即把小孩抱起，在上至7樓時，柳娟跨過前沿板直接踏上電梯驅(qū)動站中蓋板與前沿板相臨一端，中蓋板翻轉(zhuǎn)，柳娟掉進(jìn)梯級與防護(hù)板之間，柳娟在掉進(jìn)梯級與防護(hù)板之間的同時將小孩舉起李玉接住獲救，救小孩后李玉又返回拉柳娟的手，沒有拉動，隨后柳娟被卷入運動的梯級中。

圖1 事故現(xiàn)場

（二）事故應(yīng)急救援和善后處置情況。

事發(fā)后工作人員李玉立即到客服部VIP室撥打客服部經(jīng)

理章妮婭電話，報告事故情況，同時撥打110、119報警電話和120急救電話。安良百貨客服部、物業(yè)部、工程部、安保部、營運部負(fù)責(zé)人迅速趕到現(xiàn)場展開救援，同時安撫家屬、照顧小孩、配合電梯維保公司趕來人員拆卸電梯。10點20分左右，安監(jiān)、公安、消防、質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、商務(wù)等部門先后趕到事發(fā)現(xiàn)場展開救援。14時左右，電梯拆卸后，救援人員將柳娟救出，120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場檢查診斷其已無生命體征，相關(guān)部門隨即將死者送往殯儀館。

事故發(fā)生后，荊州市委常委、副市長曹松，荊州市安監(jiān)局局長陳觀鑫和相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人迅速趕赴現(xiàn)場，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急救援和善后處理工作。安良控股集團(tuán)華中區(qū)域董事長徐信陽也緊急趕赴荊州，妥善安撫死者家屬，穩(wěn)定家屬情緒，配合處置善后事宜。至8月3日上午，賠款到位，死者遺體火化、安葬，善后處置工作基本結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)。

事故原因。

直接原因。

（1）自動扶梯上機(jī)房（驅(qū)動站）前沿板與中板未有效搭接上，中板靠近前沿板處在受力時發(fā)生翻轉(zhuǎn)，乘客墜入裸露梯級與維修防護(hù)板之間的位置，被運動的梯級卷入致死。

   （2）安良百貨在商場工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應(yīng)急處置措施不當(dāng)。發(fā)生事故5分鐘前，該商場工作人員發(fā)現(xiàn)中板有松動現(xiàn)象，報告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應(yīng)急處置措施。

2、管理原因。

（1）安良百貨安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全生產(chǎn)管理制度不落實，對電梯運行的日常巡視不到位， 5次維保記錄未進(jìn)行簽字確認(rèn)；安良百貨缺少對員工進(jìn)行電梯應(yīng)急培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致事故現(xiàn)場工作人員未能及時關(guān)停電梯。

（2）德富機(jī)電質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全，未填寫電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)，有5次記錄未經(jīng)安良百貨人員簽字確認(rèn)。

3、造成前沿板與中板間連接松動的原因。

圖2 蓋板布局圖

扶梯兩端分別為上機(jī)房和下機(jī)房。上機(jī)房為啟動機(jī)房，

下機(jī)房為轉(zhuǎn)向機(jī)房，本次事故發(fā)生在上機(jī)房處。上機(jī)房蓋板一共由三塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為中板和后板（見圖2）。正常運行情況下，前沿板與中板之間應(yīng)有效搭接。發(fā)生事故時，前沿板與中板之間未有效搭接上，當(dāng)事人踏在中板靠近前沿板處，中板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當(dāng)事人墜入上機(jī)房驅(qū)動站內(nèi)防護(hù)擋板與梯級回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)因機(jī)械傷害死亡。造成前沿板與中板搭接距離逐漸減少直至未有效搭接上的原因如下：

（1）該自動扶梯安裝時上機(jī)房圍框安裝制作沒有按要求進(jìn)行，導(dǎo)致前沿板、中板、后板的尺寸與上機(jī)房圍框尺寸不匹配。

a、生產(chǎn)廠家提供的《自動扶梯安裝說明》中缺“中、后板（樓層板）及圍框安裝”部分技術(shù)要求；未向安裝單位提供非標(biāo)件蓋板圖紙及安裝工藝。

b、安裝單位未要求制造單位提供自動扶梯上機(jī)房的中、后板（樓層板）及圍框安裝工藝。

c、安裝完成后，生產(chǎn)廠家對安裝質(zhì)量自檢確認(rèn)不到位，未發(fā)現(xiàn)前沿板、中板、后板的尺寸與上機(jī)房圍框尺寸不匹配。

（2）中板、后板制造時，中板的不銹鋼面板與中板、后板的不銹鋼面板與后板邊緣不齊，每邊超出4-5mm，容易導(dǎo)致維護(hù)保養(yǎng)后后板面板落在邊框上，有水平滑動的可能性，進(jìn)一步導(dǎo)致中板與前沿板搭接尺寸減少。

（3）生產(chǎn)廠家上機(jī)房的非標(biāo)零部件未嚴(yán)格按照圖紙要求進(jìn)行制作加工，出廠質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，造成前沿板、中板、后板實際尺寸與圖紙不符。

（二）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，安良百貨“7·26”一般電梯傷害事故是一起特種設(shè)備安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）申龍電梯人員

1、袁強(qiáng)，男，申龍公司主要負(fù)責(zé)人，作為特種設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)安全第一責(zé)任人，未督促企業(yè)認(rèn)真落實產(chǎn)品制造安裝滿足安全防護(hù)需要，對此起事故負(fù)主要責(zé)任。

2、唐志榮，男，申龍公司副總經(jīng)理兼技術(shù)總監(jiān)，未督促企業(yè)認(rèn)真落實產(chǎn)品結(jié)構(gòu)設(shè)計滿足安全防護(hù)需要，也未及時發(fā)現(xiàn)消除特種設(shè)備技術(shù)缺陷和安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，給予袁強(qiáng)相應(yīng)的行政處罰。責(zé)成申龍公司依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予袁強(qiáng)、唐志榮相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果在收到本報告之后10日內(nèi)報荊州市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。

（二）安良百貨人員

1、劉方燕，女，安良百貨主要負(fù)責(zé)人，作為安良百貨安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未依法履行企業(yè)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未依法督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除特種設(shè)備安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。        

2、趙智榮，男，安良百貨副總經(jīng)理，未依法履行企業(yè)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除特種設(shè)備安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3、涂松梅，女，安良百貨物業(yè)管理部經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，對存在的特種設(shè)備安全隱患排查治理不力。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，給予劉方燕相應(yīng)的行政處罰。責(zé)成安良百貨依據(jù)公司有關(guān)規(guī)章制度，對劉方燕、趙智榮、涂松梅給予相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果在收到本報告之后10日內(nèi)報荊州市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。

（三）德富公司人員。

1、李治國，男，德富公司主要負(fù)責(zé)人，未督促企業(yè)員工認(rèn)真落實特種設(shè)備維保技術(shù)要求，未能及時消除特種設(shè)備安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2、王桅，男，湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司職員，負(fù)責(zé)安良百貨電梯維保工作，未認(rèn)真履行特種設(shè)備維保技術(shù)要求，未能及時發(fā)現(xiàn)、消除特種設(shè)備安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，給予李治國相應(yīng)的行政處罰。責(zé)成德富公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)章制度，對李治國、王桅給予相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果在收到本報告之后10日內(nèi)報荊州市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。

（四）荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局人員。

朱定維，男，荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局一科科長，負(fù)責(zé)安良百貨特種設(shè)備監(jiān)督檢查工作，在落實特種設(shè)備日常監(jiān)督檢查計劃時重點不夠突出，未及時發(fā)現(xiàn)安良百貨電梯安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議給予行政記過處分。

（五）沙市區(qū)商務(wù)局人員。

李元靜，男，沙市區(qū)商務(wù)局監(jiān)督檢查科科長兼執(zhí)法大隊副大隊長，負(fù)責(zé)安良百貨安全生產(chǎn)的行業(yè)監(jiān)管工作，未認(rèn)真指導(dǎo)安良百貨安全生產(chǎn)自查自糾工作，未嚴(yán)格督促安良百貨貫徹落實布置的安全生產(chǎn)工作和要求，對事故發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。建議給予行政警告處分。

五、事故單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）安良百貨安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)或者配備專職特種設(shè)備安全管理人員，未組織員工開展電梯安全知識培訓(xùn)和應(yīng)急演練，電梯在投入使用后未依法辦理使用登記證。責(zé)成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對安良百貨依法處理。

（二）申龍公司蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計安全防護(hù)措施考慮不足，且涉及事故的蓋板尺寸與圖紙不符，未制定圍框及蓋板安裝工藝，未對受委托安裝單位進(jìn)行有效指導(dǎo)。責(zé)成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對申龍公司依法處理。

（三）德富公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全，未填寫電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)，有5次記錄未經(jīng)安良百貨人員簽字確認(rèn)。責(zé)成荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對德富公司依法處理。

（四）荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局沒有及時督促相關(guān)人員對安良百貨使用電梯進(jìn)行有效監(jiān)督管理，工作重點不夠突出。建議荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局向荊州市技術(shù)監(jiān)督局做出書面檢查，責(zé)成荊州市技術(shù)監(jiān)督局對城區(qū)分局主要負(fù)責(zé)人給予誡勉談話處理。

（五）沙市區(qū)商務(wù)局行業(yè)安全管理責(zé)任不落實，對安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促檢查不力，未督促安良百貨設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未督促企業(yè)認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)各項責(zé)任制。建議沙市區(qū)商務(wù)局向沙市區(qū)人民政府做出書面檢查，責(zé)成沙市區(qū)人民政府追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、事故防范及整改措施

為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入查找特種設(shè)備安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化商貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，促進(jìn)全市商貿(mào)行業(yè)安全健康發(fā)展，提出如下措施建議：

（一）申龍公司作為電梯制造單位應(yīng)嚴(yán)格落實特種設(shè)備安全主體責(zé)任，對其生產(chǎn)的特種設(shè)備安全性能負(fù)責(zé)，按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行校驗和調(diào)試。對FML30—1000型普通型室內(nèi)扶梯產(chǎn)品中非標(biāo)準(zhǔn)尺寸上機(jī)房中板、后板及圍框安裝應(yīng)提供詳細(xì)的安裝工藝，非標(biāo)準(zhǔn)零部件制作安裝應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量把關(guān)，中板、后板的不銹鋼面板與蓋板尺寸應(yīng)一致。同時還應(yīng)考慮中板與前沿板未有效搭接上時，中板不會發(fā)生翻轉(zhuǎn)的安全防護(hù)措施；對已售出安裝使用的FML30—1000型普通型室內(nèi)扶梯產(chǎn)品，應(yīng)全面開展自查自糾，達(dá)到安全使用要求；對電梯安裝維保質(zhì)量應(yīng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，做好校驗和調(diào)試；做好電梯投運后的跟蹤了解。

(二)安良百貨公司應(yīng)落實特種設(shè)備使用單位安全主體責(zé)任，設(shè)立特種設(shè)備安全管理人員，并取得特種設(shè)備管理人員證書，建立健全特種設(shè)備安全管理制度，建立特種設(shè)備安全崗位責(zé)任制和電梯安全使用規(guī)程，制定特種設(shè)備應(yīng)急專項預(yù)案，加強(qiáng)員工電梯安全知識培訓(xùn)教育。在電梯出、入口張貼電梯安全使用須知，提醒乘客安全注意事項。電梯在投入使用前或投入使用后一個月內(nèi)，應(yīng)向負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記，取得使用登記證書，登記標(biāo)志應(yīng)當(dāng)置于該特種設(shè)備的顯著位置。應(yīng)按規(guī)定申報電梯定期檢驗，取得電梯檢驗合格報告和檢驗標(biāo)識。使用單位應(yīng)當(dāng)委托取得相應(yīng)電梯維修項目許可的單位（以下簡稱維保單位）進(jìn)行維保，并且與維保單位簽訂維保合同，約定維保的期限、要求和雙方的權(quán)利義務(wù)等。應(yīng)加強(qiáng)對電梯維護(hù)保養(yǎng)單位維保質(zhì)量和記錄的監(jiān)督，并在記錄上簽字確認(rèn)。要開展電梯隱患排查，建立隱患排查治理制度、存在隱患的電梯不得投入使用。開展電梯應(yīng)急處置演練，提高員工應(yīng)對電梯突發(fā)事件的能力。

(三)德富公司應(yīng)加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)質(zhì)量的管理，保證電梯安全運行。德富公司應(yīng)按照《特種設(shè)備安全法》和《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》等法律、法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求，做好電梯維護(hù)保養(yǎng)工作，確保維護(hù)保養(yǎng)質(zhì)量。加強(qiáng)電梯安裝質(zhì)量管理，請電梯制造單位對安裝工藝進(jìn)行指導(dǎo)，保證安裝質(zhì)量。加強(qiáng)電梯維護(hù)保養(yǎng)質(zhì)量體系的運行管理，正確填寫電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)、維保記錄。加強(qiáng)維保人員教育培訓(xùn)力度、提高維保人員的安全意識和操作技能。提高維保人員的責(zé)任意識和責(zé)任心。加強(qiáng)維保制度的執(zhí)行力，進(jìn)一步完善安全技術(shù)措施，保證電梯各部件處于安全運行狀態(tài)，確保不再發(fā)生各類安全事故。

（四）主管部門要切實加強(qiáng)特種設(shè)備行政審批工作的管理，嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定和要求辦理特種設(shè)備使用登記，按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行檢測、檢驗工作，提供安全、可靠、便捷、誠信的檢測、檢驗服務(wù)。積極推進(jìn)特種設(shè)備生產(chǎn)、安裝、使用、維保的規(guī)范化管理。

（五）行業(yè)主管部門要加強(qiáng)對商貿(mào)流通企業(yè)，特別是人員密集場所、勞動密集型等重點企業(yè)的督促檢查，督促企業(yè)認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真細(xì)致的指導(dǎo)企業(yè)搞好隱患排查自查自糾工作，對安全隱患排查治理監(jiān)督不力的，要逐級對有關(guān)單位和人員進(jìn)行問責(zé)。建立健全安全生產(chǎn)長效機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)行為，夯實安全基礎(chǔ)。

                                              湖北安良百貨集團(tuán)有限公司

                                            “7·26”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

                                                  2015年11月7日